张昊是别称骨科医师女王 调教，尽管每个月皆会遇上至少一例远超DRG付费步调的病例，但他近一年来从未苦求过特病单议。
小江的弟弟是别称成年PID（原发性免疫颓势）稀零病患者，亦然医师口中的“高倍率病例”，因其主治医师一再委婉暗示“不可能为一例病东说念主每次皆苦求一次特病单议”，他不得不“如打游击一般地时常转院”。
动作医保支付样子改造中的一种兜底抵偿机制，国度医保局干系进展东说念主日前公开暗示，特例单议（即特病单议，下文统称特病单议）机制在各地实施情况有所不同，但苦求和通过的比例广宽较高，多地苦求通过率伊始90%。
但一线医患的“体感”仍存“温差”。第一财经记者近期调研了解到，类似前述张昊和小江谈及的情况并非孤例。而在多名受访病院管束者和临床医师的主不雅领悟中，“特病单议的抵偿成果很有限”。
DRG（按病组）/DIP（病种分值）支付改造的枢纽，是科学制定支付步调或遴荐稀奇支付样子，已矣合理抵偿。换言之，由于改造后遴荐平均定额步调，病院自然存在超平均用度的病例，若是弗成给予稀奇抵偿，可能加重推诿重症、领会入院或用度滚动等问题。
表面上，特病单议机制不错弥补DRG/DIP支付因控费和追求效力而毁伤医疗质地和改革医师临床行为的颓势。7月，DRG/DIP2.0版分组有策动落地实施，国度医保局随后更是屡次强调，要“用足用好现存计谋安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制”。
随同医保支付样子改造逐渐扩面，更多病院超支病例但愿通过该机制得到抵偿，这也曾过中，如何公说念合理地详情特病单议的适用条款？如何拓宽病院收治复杂患者的抵偿渠说念？在部分医师看来，这些问题在实践中依然悬而待解。
痛心院内彩选关
在临床诊疗中，个别病例的实质用度与DRG付费步调存在较大各异，此类病例称为奇异病例或极端病例。对极端病例，需要医保人人集体审核超付费步调的合感性，若合理则实施样子付费，分歧理则扣除分歧理用度再实施DRG付费，此计谋即特病单议。
深圳市第三东说念主民病院院长卢洪洲告诉记者，特病单议的苦求包含“定点医疗机构按医保局要求挑选病例→提交苦求→医保局组织人人评议审核→公布限制”四个智力。
多地医保部门的公开数据清晰出特病单议高苦求通过率。举例，在实施DRG付费的无锡，客岁苦求特病单议的例数是4960例，终末通过审议4907例，通过率高达99%；天津市同期实施DRG付费和DIP付费，该市客岁DRG、DIP特病单议苦求通过率均超九成。
古典武侠 校园春色但这么的高通过率，在业界东说念主士看来，并不虞味着特病单议机制已饱和老练，也不暗示病院收治复杂病东说念主的合理医疗行为，彻底得到了充分的抵偿。
多名受访一线医师暗示，若是其经手的超支病例通过了院内审核，堵在医保局最终审核要道的概率确乎不大，但这些超支病例往往被堵在了病院院内彩选的“第一关”上。
院内彩选泛泛有两种作念法：一种是通过病院信息系统，对DRG/DIP预清理后的病例超支情况进行可视化排序后，由物价、医保等职能部门从病院全体情况的角度进行病例挑选并申报；另一种是院方提前轨则申报门槛，再由科室对恰当步调的超支病例进行自主申报，之后医保办组织各科室人人聚会研讨，进行二次筛选。
张昊所在的某一线城市三级病院遴荐的是第二种作念法。在该院，伊始病组分组平均用度210%的病例为“极值病例”。关于极值病例，科室可再决定是否自主申报。
“以骨科为例，一个DRG分组可能包含几十种疾病或者十几种手术，分组过粗可能导致极值病例。若是患者入院时间出现并发症，或入院时辰过长，或手术中使用了相比慷慨的耗材，也有可能出现伊始分组均值210%的病例。确切每个月咱们科室皆会碰上一两例。”张昊说。
尽管如斯，张昊称，近一年以来，他们科室莫得苦求过一例“特病单议”。
左证张昊先容，进行院内彩选时，医师需要提供患者病情纪录、医嘱、搜检、化验讲演单、手术纪录、极端药品、极端耗材或极端搜检颐养使用情况和合理超支分析讲演等一系列材料。“在与医保办疏浚明，咱们被奉告申报告捷的概率不大，为了这一丁点儿的概率去写一堆苦求材料，医师的积极性明显不高，是以这些极值病例均莫得投入院内审核的通说念。”
老郑是中部某省会城市三级病院感染科主任，他就也曾有超支病例的合感性分析讲演莫得通过院内审核。
“那是一位重症感染患者，无论是参照海外指南照旧医师诊疗民风，在入院前三天，每天皆应该进行检测，再左证检测讲演限制，调度颐养和用药有策动。但按照医保办的审查步调，检测伊始两次，就被判为过度诊疗了。”老郑说。
他暗示，在特病单议苦求时，医师如同讼师，病院医保办和地点医保局审查东说念主员、人人如同法官。医师需要承担无数的稀奇服务量，去证实我方医疗行为的合感性。而当这些医疗行为的临床指征不解时，“法官”莫得了裁定的既定“法条”，医师就可能“败诉”。尽管不错连接申报，但申报很可能“石千里大海”。
有医改人人告诉记者，DRG/DIP改造的中枢筹商就是要圭表医师医疗服务行为，压制分歧理的用度。基于这个底层逻辑，就需要在分组有策动区别时明确影响用度和服务合感性的要素——会诊、颐养和患者个东说念主特征。每一个分组的支付步调不错斡旋为所谓的“交游价钱”，医保部门但愿以此为杠杆指示医疗行为在确保“产生同等质地”的前提下，让医疗用度趋于平均以致更低。前述表面在绝大多数情况下是适用的。
该人人同期暗示，但当患者处于高风险，乃至人命垂死情状下，临床决策存在省略情味，彻底除名千里着耐心或者指引亦有可能导致患者的不睬念念结局。这种情况下，超支病例的合感性应交由人人团队评议审核。不外履行中，可能仍然存在医保部门充任“评判员”的情况，或出现人人研讨经过不透明、限制不公开、从下到上的再申报渠说念不运动等问题，进而酿成一线医师对审核限制的不信任。
跟着病院信息化水平培植以及各地特病单议上传系统的搭建，越来越多地区病院遴荐第一种作念法，即通过病院信息化平台“自动”筛选出，恰当特病单议申报要求的超支病例。
不外，有受访业界不雅点以为，当接受信息化筛选机制时，特病单议机制的自制性多余，而透明度不及。由于医师无法提前预判我方救治的复杂疾病患者能否得到抵偿时，他们关于控费费神难以消解。在此布景下，“推诿患者”“领会入院”“转嫁药物用度”等风光，依然可能发生。
特病单议的蛋糕如何分
按照DRG/DIP2.0版的礼貌，特病单议苦求数目原则上不伊始DRG出院病例总和的5%或DIP出院病例总和的5‰。具体比例由医撑捏理部门按时组织人人进行审核和评议。
关于前述比例步调，国度医保局医疗保障功绩管束中心副主任王国栋日前暗示，从临床训戒来看，当今这个比例基本上粗略满足临床的需求。
但在不同医保统筹区，医保基金的运行情况不同。“若是分给特病单议的医保基金份额过多，宽泛病例的医保支付能力会受到冲击。是以当地DIP特病单议占比仅为3‰，够不上5‰的上限。”朔方某市一位三级病院医保科科长告诉记者。
在归拢医保统筹区内，有限的特病单议限额是平均地分给各家医保定点病院，照旧对收治更多疑难重症的三级病院进行歪斜？相同是个困难。
“泛泛来看，病情越复杂、颐养难度越高的病例，其DIP清理限制超支越严重，对应病种的平均用度无法正确地反馈出极端病例的实质医疗难度和资源糜掷，这种情况下就需要申报特病单议。以咱们病院为例，动作国度感染性疾病临床医学中心，尤其是在器官移植和感染性疾病颐养方面，承担了无数的疑难危重病东说念主诊疗任务，极端病例的比例占总病例数的比例比一、二级病院更多。”卢洪洲说。
他以为，DIP2.0版礼貌的特病单议轨制对高水平病院在千分之五的基础上应赐与相对培植。
一篇客岁年底发表在《中国医疗保障》上，以四川省泸州市2022年DIP特病单议病例为接洽对象的学术文章则提倡不同的主张。
该文章以为，一级病院次均入院用度自然不高，但由于其机构数目较多，出院患者总东说念主数较多，导致苦求特病单议病例数也较多。当今，下层医疗机构专科分科不细、缺少重症病房、手术病种较少，这导致恰当特病单议申报条款的病例数较少。当下，特病单议轨制对初级别病院的用度抵偿机制不明显。
事实上，即等于在同家病院里面，不同科室之间，临床医师和医保办之间，也存在利益博弈。
恰当特病单议申报条款的病例类型较多，包括急诊入院的危险重症抢救患者，手术操动作主要颐养妙技的转诊患者，医保承办机构核准可按样子付费、已备案新技艺样子、使用高值耗材或药品的患者，入院时长过长的患者，多共病患者，无法入组的病例等。
“站在病院全体运营的角度，咱们确信会更倾向于给ICU病东说念主，给逾额更大的病例，赐与特病单议申报，这么病院赈济耗费的空间更大。”前述朔方某市三级病院医保科科长坦言，关于不同科室的特病单议申报情况，实难作念到“一视同仁”。
另有对DRG支付样子改造试点城市，2020年65家病院特病单议机制实施情况的追溯性接洽发现，特病单议轨制关于合理的超长入院病例保护多余，但关于新技艺应用的保护不及。左证该接洽，特病单议患者平均入院时辰为16天，大部分（2639例）为11~20天。
卢洪洲暗示，在该院，“病例入院天数大于该定点医疗机构当年度通盘支付类型为DIP入院病例的平均入院天数5倍以上”，可苦求特病单议；也有的地区苦求步调更宽松，比如“入院时辰伊始该病组入院时辰2倍”即可苦求特病单议。
换言之，全体而言，有相当比例的特病单议“蛋糕”为超长病例所分得。当特病单议机制为入院时辰过长导致用渡过高的病例留有通说念，一定进度上粗略幸免因用度超支而不提供饱和的医疗服务，产目生解入院的问题。
但另一方面，高精尖技艺在当今特病单议机制平分得的“蛋糕”还很小。左证前述追溯性接洽，该DRG支付样子改造试点城市特病单议备案新技艺申报类型唯有49例，次均用度也相对不高，可能存在被消逝的情况，即某些病例使用了新技艺，但用度莫得达到申报步调或莫得超支付步调。
因此，有业界不雅点以为，应该将新技艺申报从特病单议平分离出来，给予备案新技艺更高的抵偿，而不仅仅按样子据实付费。
医师、患者影响几何
别称资深医改人人告诉记者，医保支付样子改造应该落实两个“无感”，即让医师无感、让患者无感。是以表面上，特病单议机制是医保与病院之间确立的一种抵偿机制，并不会对医师和患者权益酿成锐利影响。
“但实践中，这种影响是存在的。我以为中枢问题在于，有的病院浮浅强烈地以平均用度动作病院运营的中枢管束妙技，将病例盈亏与医师收入挂钩，而不是去甄别医师的颐养合感性。在此布景下，医师会倾尽可能性减少超支病例的存在，破耗许多无须要的元气心灵在接洽耗费是否粗略通过特病单议机制得到抵偿。”该人人说。
比如，有受访临床医师反馈，即便其诊疗的高倍率患者通过特病单议，让病院得到抵偿，其抵偿的部分是伊始该病组宽泛倍率限度外的部分，相当于科室还会被扣除宽泛倍率内的绩效。
前述人人暗示，医疗行为正本就是有盈有亏的存在，合理的超支病例应该主要通过病院里面运营消化。若是超支过多，则是病院简约化管束不到位。但这种压力不应该转嫁到医师身上。
中国药科大学医药商场准入计谋接洽中心副主任李伟进一步对记者分析说，特病单议病例的审核步调与周期带来“省略情味”可能酿成医师“驻扎性控费”，在对支付样子改造计谋领悟不到位的基础上，访佛部分病院欠感性挂钩病组耗费的绩效捕快妙技，临床医师在面对复杂疑难病东说念主时，有可能出现“驻扎性控费”的行为。
某受访三甲病院呼吸和危重学科主任也提到，一直以来，特病单议的审核和赔付周期较长。此前，每月结算时只对特病单议病例数进行预扣除，实质扣除是在病院年终清理时。彼时，若是出现点值下落的情况，病院相当于得到更小的支付抵偿，科室和医师可能面对更大的绩效扣除。
另有业界不雅点以为，若是当地特病单议苦求通过率高，抵偿最终能否落实还得另说。
张昊所在病院遴荐的作念法是，合理的高倍率患者耗费部分不由科室承担，无论是否通过特病单议等机制得到抵偿，科室和医师的绩效皆不会受到影响。
但这也产生一种新问题：病院高倍率患者数出现增加趋势。“关于三级病院，当地将高于DRG支付步调礼貌倍数三倍的，界说为高倍率病例。之前有的超支病东说念主可能处于两到三倍之间，由于病院的新礼貌，部分医师会在一定进度上培植处于临界值患者的颐养用度，让病院而非科室承担这部分耗费。”张昊说。
此外，多名受访人人均指出，特病单议弗成“包打一切”。一方面，地点需要实时细化分组有策动，将当地病例数达到一定东说念主次、容易产生高倍率患者疾病或颐养样子，单独分组；另一方面，需完善实施DRG/DIP付费的稀奇支付补充主张，如门诊慢特病计谋，将高值药品、耗材不纳入打包限度等。
前述针对DIP试点城市四川省泸州市的接洽清晰，从当地特病单议用度结构来看，药品费和会诊费占比靠前，成为特病单议病例用度高企的主要要素。究其原因，可能由于一半以上的特病单议病例属于保守组，主要依靠药物颐养，况兼在病种分散的前10位病种中大皆属于慢性病，存在合并症和并发症，会诊及复查样子较多，药品费和会诊费占比相比高。
稀零病患者的颐养也存在相似问题。畴昔述说起的PID为例，记者从某国度儿童区域医疗中心风湿免疫科医师处了解到，在PID患儿的入院用度中，用药占了75％，以致不错达到90%。全体而言，PID是该病组超支病东说念主，但仅有很小比例患者苦求到了特病单议的限额。若是得不到抵偿，医师会被扣除绩效。预期影响下，病院和医师收治此类患者的积极性不高。
在国度医保局8月初举办的DRG/DIP2.0版分组有策动解读会上，北京大学东说念主民病院医保处主任王茹针对“稀零病患者入院难”的社会问题回复称，稀零病的颐养具有复杂性和捏续性。比如，PID患者需要恒久门诊输注免疫球卵白，严重的情况可能接受造血干细胞移植。这类患者并不是所谓的“低分”病东说念主，在DRG付费改造中有针对稀零病患者作念出考量，除了要期骗好特病单议机制，还需要完善门诊极端病管束机制。
但现时，关于紧要慢特病的门诊轨制尚不完善，各地门诊特病目次不一，报销比例可能低于患者实质需求且无法与大病保障相接接，部分紧要慢病或稀零病患者仍需通过入院去搞定慷慨的医疗职守。但这类患者又不是特病单议这项入院抵偿机制酷好的对象。
“医师说不可能为一例高倍率病东说念主，运动苦求特病单议限额。无奈之下，咱们照旧需要持续地更换病院颐养。当今，由于跨省外乡就医的入院患者还莫得纳入DRG/DIP支付，病院关于外地入院颐养产生的高倍率患者用药还莫得太多费神。但跟着跨省外乡就医也逐渐纳入DRG/DIP，患者入院难、用药难问题可能会更严重。”小江对记者提倡上述担忧。
（文内张昊、小江、老郑为假名）
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